日額型醫療險 住院只賠「必須」

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出版時間:2018/04/17
「日額型」醫療險的契約設計中,設有關鍵字「必須」,非必要性的住院恐可能被保險公司拒絕理賠。

【王立德╱台北報導】國人購買醫療險,不少人都會選擇「日額型」,即以住院的天數來計算理賠金,不過政大風管系系主任、金管會人生保險保單審查委員彭金隆表示,醫療險契約當中對於住院還有一個關鍵字「必須」,非必要性的住院有可能被保險公司拒絕給付,鬧上金融評議中心。
彭金龍指出,臨床上很多案例是民眾到合格醫院住院,但因為毋需積極性的治療,在住了很長一段時間後,被保險公司重新檢視診斷情況,進而拒絕繼續給付理賠。當中關鍵就在於醫療險契約裡對住院有重要關鍵字,「被保險人因為疾病或意外傷害,經過合格醫師診斷,『必須』住院治療」。

只需吃藥者恐拒賠

彭金隆說,「必須」這兩個字非常關鍵,因為若不是積極治療,只是留院休息、觀察,有可能會被保險公司質疑是否被保險人有住院的需求,而拒絕給付。只憑住院證明不一定可以向保險公司申請保險給付。
常見的實際案例也很容易發生在慢性病、精神疾病等病患身上,彭金龍表示,不少鬧上金融評議中心的案例,是罹患慢性病的病人,住院時間過長,住到健保停止給付,保險公司認為如果只需要吃藥控制,則沒有非住院不可的理由,因此拒絕繼續理賠。

適時重估住院必要

精神疾病患者也有類似情況,如果病情控制良好,在病院裡住了很長一段時間,也可能被保險公司重新評估是否有繼續住院的必要性。

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